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鲁德玕

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话题:呼吸内镜与介入呼吸病学的技术发展趋势

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鲁德玕大夫

山东第一医科大学第一附属医院(山东省千佛山医院)

呼吸与危重症医学科

发表于:2017-11-04

1楼

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在呼吸病学领域,几乎所有疾病都涉及到内镜的使用,包括诊断和治疗。近些年,呼吸内镜技术有了长足的发展,使我们对呼吸病的诊治上有了长足的进步。具体体现在以下几个方面:山东大学附属千佛山医院呼吸内科鲁德玕

一、病变显示技术:以前肺癌的诊断是镜下有明显的病变才做活检,如果看不到病变就很难处理。目前新型呼吸内镜检查技术使许多以前普通气管镜无法进行的检查成为可能,并能在肺癌早期诊断和肺癌临床分期中发挥较大作用。如荧光支气管镜、窄谱支气管镜,可更早地发现肿瘤,更精确地界定肿瘤的边缘及手术范围。共聚焦内窥镜技术,优势是能把病变放大很多倍,利用自身的荧光来观察细胞的形态,能第一时间确定患者有没有肿瘤,目前正在研发阶段,具有很好的发展前景。

二、支气管镜下导航技术:这是近年来发展较快的一类技术,主要用于腔内看不到的肺脏外周或腔外的病变的诊断和治疗。其中之一是虚拟支气管技术,通过CT重建虚拟支气管图像并指示出到达病变的路径。医生在操作时,可以参照这些图像,达到和模拟图像同步行进的效果,指导医生到达病变部位。其次是电磁导航技术,通过电磁感应的原理来进行定位。先行CT检查并将图像信息输入到计算机中,就像GPS定位系统的电子地图。而后在地图上找到病变的位置。活检钳或治疗器具头端有个电子导航的线圈,通过感应线圈可感应到其在磁场中的位置,再和计算机中的电子图像进行比对,可以确定活检或治疗器具到达的位置。超声支气管镜技术也属于导航技术的一种。通过超声可深入到腔外的病变, 通过针吸活检来获取病变组织。对腔外淋巴结的病变,目前可采用超声支气管镜对常规气管镜无法看到的病灶进行穿刺检查,可使以前需进行开胸或纵隔镜等创伤较大的手术才能获得明确诊断的患者通过创伤较小的方法获得诊断结果,能对肿瘤进行诊断和精确分析,指导外科手术。超细支气管镜技术。可到达很小的支气管观察病变,检查时病人痛苦极少,且能进入到第8级支气管。

三、气道病变的介入技术。肿瘤或其他病变侵犯或压迫气道,引起病人呼吸困难。要解除梗阻,需要把管腔撑开或切除。

气道狭窄分为两类技术:一类是消减组织容积的技术,一类是扩张或支撑气道的技术。

在第一类消减组织容积的技术包括:1、硬质支气管镜,插入后直接切除肿瘤组织,非常迅速。由于对气道的控制好,安全性很高。我国做得还很不够,在国外这是必备技术,因为它既安全,对治疗复杂性的气道病变也很有价值。2、冷冻技术,从冷冻到复温,使肿瘤组织坏死,还可以通过冷冻探头切除肿瘤。3、热消减技术,包括电切、氩等离子凝固术、电凝激光、微波等手段。通过加热组织,使组织发生汽化来消减容积。比较冷热两项技术,冷冻治疗适合良性病变,不会穿透到腔外,安全性高,用于处理靠近管壁的病变,避免穿孔。热的疗法切割速度快,适用于需要紧急解除梗阻的情况,治疗出血少。4、光化学消减。向体内打入光敏剂让肿瘤组织吸收,用激光照射后使肿瘤产生光化学反应使肿瘤坏死,这一技术比较成熟,但药物容易引起患者不良反应,光过敏,及费用昂贵等缺点,也容易发生一些并发症。5、放射性消减。将放射粒子植入或将放射源引入气道内进行照射,使肿瘤体积缩小,这一技术目前开展尚少,需要精确计算照射剂量,需要放疗科医生的配合。6、化学消减。将化疗药注射如肿瘤组织进行消减,这一方法的疗效还有待评价。

在第二类扩张气道技术方面:使管腔扩张的技术,大体包括通过硬镜下扩张、球囊和支架的使用三种技术进行扩张。硬镜只用于手术中,使狭窄部位扩张。长期的治疗主要通过球囊和支架的方法。球囊扩张要求支撑结构完整,当支撑结构不完整时,只能用支架。目前在良性病变时放入支架是个大问题,需要进一步规范。

 

四、针对慢性呼吸道疾病的治疗方法:这是近年来进展较快的领域。主要体现在两方面:一是慢性阻塞性肺疾病(COPD),另一是哮喘。

以COPD 而言,肺气肿是其主要表现之一。可通过两种手段治疗:(一)、肺减容的方法。目前采用肺减容的方法取得了较好效果。通过切除或折叠过度充气、无功能的靶区肺组织,减少肺容量,就可以让剩余的功能较好的肺组织恢复肺顺应性,减小气道阻力,缓解肺气肿病人呼吸困难症状,提高生活质量。

1、 支气管镜下的单项活瓣肺减容。目前对选择恰当的病人效果不错,有些患者FEV1改善达25%以上,远远超过药物疗效,可显著提高病人生活质量。但目前的关键是选择合适患者及治疗靶位。2、其他减容方法包括使用弹簧丝使肺脏收缩,热蒸汽治疗使一些肺气肿严重的肺组织坏死)、生物胶堵塞远端过度气肿的肺脏和支气管,使这些部位塌陷减容。这些技术都有一定的潜力,但都没有正式临床应用,目前还处在研究评价这些不同的方法的适应症、禁忌症的阶段。

(二)、治疗COPD的另一类方法是旁路治疗。在正常的渠道气流阻塞情况下,建立一个人工通道,在支气管壁上打孔,放支架,形成人工的通道来能达到减轻肺气肿的目的,但有一定手术风险。目前研发这一技术的公司已经倒闭,其前景堪忧。欧洲目前研究旁路方法,通过胸壁开一个口,放一个单向的活瓣,让气体只能出不能进,这一技术也在探讨中。

针对支气管哮喘而言,目前通过射频的方法,治疗药物治疗效果不好的哮喘患者,临床试验结果已经证明有效。

五、内科胸腔镜:目前不需要局部麻醉,只需打一个孔,早期使用硬镜,现在有头端可弯曲的特制的胸腔镜可供选用,这样一来视野广,患者痛苦小,诊断阳性率高。

通过胸腔镜,可治疗胸膜疾病。特别是顽固性的胸水(恶性或良性)或反复发作的气胸),经内科胸腔镜喷洒粘连剂,使胸膜粘连,减少胸水或气胸发生,这一技术很实用,效果不错。

六、普通内镜方面的进展: 支气管的针吸活检技术已比较成熟,能明显提高肿瘤的诊断率并有助于分期。但如果病变较小,则阳性率低。

活检技术方面,进来有人采用冷冻活检技术,获取的组织较大,可提高诊断的阳性率。

七、培训方面:目前全国呼吸科医生大约有2万人,但其中掌握或精通内镜技术的医生仍不多,这是呼吸学科发展的瓶颈。2011年,中华医学会呼吸病学分会成立了介入呼吸病学学组,对这一领域的发展起到很好的作用。目前已开展了一些培训项目,正在建立培训标准,使呼吸内镜技术能够规范、普及、提高。

                                     (转自王广发主任网站)

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